Nos \u00faltimos anos, uma “competi\u00e7\u00e3o” informal e velada passou a dominar as rodas de conversas de psiquiatras e especialistas em medicina do sono brasileiros: saber quem atendeu o paciente que tomou a maior quantidade de comprimidos de Zolpidem num \u00fanico dia. O rem\u00e9dio usado no tratamento contra a ins\u00f4nia, dispon\u00edvel no mercado h\u00e1 mais de 30 anos, ganhou protagonismo maior na \u00faltima d\u00e9cada, pela jun\u00e7\u00e3o de uma s\u00e9rie de fatores que voc\u00ea vai conhecer ao longo desta reportagem, como uma facilidade na prescri\u00e7\u00e3o m\u00e9dica e um apelo quase irresist\u00edvel para um problema relativamente comum \u2014 a dificuldade para dormir.<\/p>\n
Alguns m\u00e9dicos ouvidos pela BBC News Brasil contam que \u00e9 cada vez mais frequente receber no consult\u00f3rio indiv\u00edduos que ingeriram 40 ou 50 unidades do f\u00e1rmaco de uma s\u00f3 vez. “N\u00f3s j\u00e1 internamos pessoas que tomaram 300 comprimidos de Zolpidem num dia”, relata o psiquiatra M\u00e1rcio Bernik, coordenador do Programa de Transtornos de Ansiedade do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Cl\u00ednicas de S\u00e3o Paulo (IPq-FMUSP).<\/p>\n
O especialista aponta que essa medica\u00e7\u00e3o virou uma das drogas de abuso no Brasil \u2014 e, guardadas as devidas propor\u00e7\u00f5es, chega a comparar o que acontece no pa\u00eds com o cen\u00e1rio de abuso de opioides que assola os Estados Unidos. Para a neurologista Dalva Poyares, do Instituto do Sono, em S\u00e3o Paulo, a situa\u00e7\u00e3o j\u00e1 pode ser classificada como um problema de sa\u00fade p\u00fablica. “O consumo de Zolpidem aumentou quase que numa progress\u00e3o geom\u00e9trica, e falamos aqui de um medicamento que est\u00e1 relacionado \u00e0 depend\u00eancia e abuso”, alerta ela.<\/p>\n
Falando em dados, a Ag\u00eancia Nacional de Vigil\u00e2ncia Sanit\u00e1ria (Anvisa) calcula que 13,6 milh\u00f5es de caixas dessa medica\u00e7\u00e3o foram vendidas em 2018. Dois anos depois, em 2020, esse n\u00famero saltou para 23,3 milh\u00f5es \u2014 um crescimento de 71% em poucos meses. Desde ent\u00e3o, essas estat\u00edsticas nunca ficaram abaixo da casa dos 20 milh\u00f5es anuais.<\/p>\n
O psiquiatra Lucas Spanemberg, do Instituto do C\u00e9rebro da Pontif\u00edcia Universidade Cat\u00f3lica do Rio Grande do Sul (PUC-RS), concorda com a avalia\u00e7\u00e3o de seus colegas. \u201cEu trabalho na Unidade de Interna\u00e7\u00e3o Psiqui\u00e1trica do Hospital S\u00e3o Lucas, em Porto Alegre, e temos recebido casos dram\u00e1ticos de depend\u00eancia de Zolpidem\u201d, diz ele. “J\u00e1 lidei com pacientes que tomavam duas ou tr\u00eas caixas inteiras [com 30 comprimidos cada] numa noite. Os familiares precisaram nos mostrar as fotos das embalagens, porque era algo inacredit\u00e1vel”, complementa o m\u00e9dico.<\/p>\n
Entre os especialistas ouvidos pela BBC News Brasil, h\u00e1 um consenso sobre a necessidade de aumentar o controle sobre as vendas de Zolpidem no pa\u00eds \u2014 e ampliar a conscientiza\u00e7\u00e3o sobre o uso adequado do f\u00e1rmaco tanto entre m\u00e9dicos quanto na popula\u00e7\u00e3o.<\/p>\n
A queda da patente<\/strong><\/p>\n O Zolpidem foi aprovado pela Food and Drug Administration (FDA), a ag\u00eancia regulat\u00f3ria dos Estados Unidos, em 1992. No Brasil, ela est\u00e1 dispon\u00edvel desde meados dos anos 1990 e j\u00e1 aparece em algumas listas de \u00f3rg\u00e3os p\u00fablicos precursores da Anvisa (que s\u00f3 foi criada em 1999). Poyares observa que, nesses primeiros anos de presen\u00e7a nas farm\u00e1cias, o Zolpidem tinha um pre\u00e7o mais elevado e n\u00e3o era alvo de muitas propagandas voltadas \u00e0 classe m\u00e9dica ou ao consumidor final.<\/p>\n Mas tudo mudou a partir de 2007, quando a patente da medica\u00e7\u00e3o expirou. Com isso, abriu-se a possibilidade de outros laborat\u00f3rios come\u00e7arem a fabricar o produto como um gen\u00e9rico. Hoje em dia, uma r\u00e1pida pesquisa no site de qualquer rede de drogarias revela que h\u00e1 pelo menos 14 empresas diferentes que produzem e comercializam vers\u00f5es do Zolpidem no Brasil. “E algumas dessas ind\u00fastrias t\u00eam uma grande for\u00e7a de venda. O que vimos foi uma propaganda em massa ao passo que novas fabricantes apareciam no mercado”, observa a neurologista.<\/p>\n Receitu\u00e1rio menos r\u00edgido<\/strong><\/p>\n Bernik chama a aten\u00e7\u00e3o para as regras de prescri\u00e7\u00e3o e compra do Zolpidem no Brasil. Segundo a legisla\u00e7\u00e3o sanit\u00e1ria vigente no pa\u00eds, existem diferentes tipos de receitas m\u00e9dicas, que s\u00e3o usadas de acordo com a classifica\u00e7\u00e3o de determinada subst\u00e2ncia farmac\u00eautica. Para as mais simples, basta que o m\u00e9dico fa\u00e7a uma prescri\u00e7\u00e3o comum, dessas que vem numa folha de papel ou em aplicativos e arquivos de computador. A seguir, vem a receita C1 Branca. Ela traz os dados do profissional da sa\u00fade e do paciente (como nome, documento e endere\u00e7o), al\u00e9m da identifica\u00e7\u00e3o do comprador e do fornecedor. Al\u00e9m disso, ela \u00e9 emitida em duas vias, sendo que a primeira fica retida na farm\u00e1cia. H\u00e1 a possibilidade de emiti-la de forma digital. O pr\u00f3ximo tipo de receitu\u00e1rio \u00e9 o B1, popularmente conhecido como “tarja preta”. Trata-se de um tal\u00e3o na verdade azul que j\u00e1 vem impresso com a identifica\u00e7\u00e3o do especialista e necessita de um cadastro e uma autoriza\u00e7\u00e3o espec\u00edfica de \u00f3rg\u00e3os de vigil\u00e2ncia sanit\u00e1ria. N\u00e3o h\u00e1 a possibilidade de prescri\u00e7\u00e3o online aqui.<\/p>\n Por fim, h\u00e1 a receita A1. Ela \u00e9 amarela e tem um uso ainda mais restrito e controlado. Mas o que isso tem a ver com o Zolpidem? Os m\u00e9dicos ouvidos apontam que a forma como ele \u00e9 prescrito ajudou nessa populariza\u00e7\u00e3o recente. Uma portaria\u00a0publicada pela vigil\u00e2ncia sanit\u00e1ria do Minist\u00e9rio da Sa\u00fade<\/a>\u00a0em 1998 lista os medicamentos que est\u00e3o sujeitos a um controle especial. No grupo B1, que re\u00fane as subst\u00e2ncias psicotr\u00f3picas, aparece o Zolpidem. Isso significava que a compra dele estava condicionada \u00e0 apresenta\u00e7\u00e3o daquela receita azul (que \u00e9 mais dif\u00edcil de se obter). S\u00f3 que uma outra portaria,\u00a0publicada em 2001 pela rec\u00e9m-criada Anvisa<\/a>, modifica essa norma. A partir dali, as prepara\u00e7\u00f5es medicamentosas \u00e0 base de Zolpidem com menos de 10 miligramas por comprimido passaram a ser comercializadas com a receita de controle especial (que \u00e9 branca e vem em duas vias).<\/p>\n Na avalia\u00e7\u00e3o dos especialistas entrevistados para esta reportagem, isso facilitou o acesso \u00e0s drogas Z, grupo do qual o Zolpidem faz parte, no pa\u00eds: afinal, mesmo que esse tipo de receitu\u00e1rio tenha algumas regras, ele pode ser facilmente prescrito por um n\u00famero maior de especialistas quando comparado ao B1-azul, que fica mais restrito aos psiquiatras e m\u00e9dicos de unidades b\u00e1sicas de sa\u00fade. “Com isso, qualquer m\u00e9dico ganhou uma licen\u00e7a especial para a prescri\u00e7\u00e3o de Zolpidem”, observa Spanemberg.<\/p>\n “E essa mudan\u00e7a na legisla\u00e7\u00e3o fez com que as pessoas tivessem uma menor percep\u00e7\u00e3o de risco, pois os comprimidos com menos de 10 miligramas deixaram de ser classificados como tarja preta”, complementa ele. A BBC News Brasil entrou em contato com o m\u00e9dico sanitarista Gonzalo Vecina Neto, que foi fundador e presidente da Anvisa. A portaria sobre o receitu\u00e1rio do Zolpidem de 2001 foi assinada por ele.<\/p>\n Em resposta, ele afirmou que procurou “alguns colaboradores deste tempo, mas eles n\u00e3o conseguiram recuperar essa decis\u00e3o”. O especialista tamb\u00e9m disse que n\u00e3o se lembra dos motivos ou do contexto que levaram \u00e0 mudan\u00e7a das regras h\u00e1 22 anos. Por fim, Vecina Neto declarou que concorda que o uso do Zolpidem “deve ter maior controle hoje em dia”.<\/p>\n Questionada sobre o fato, a assessoria de imprensa da Anvisa enviou uma nota \u00e0 reportagem. Nela, a ag\u00eancia aponta que “os crit\u00e9rios de prescri\u00e7\u00e3o de medicamentos que tenham como princ\u00edpio ativo o Zolpidem foram adotados a partir de proposi\u00e7\u00e3o realizada pela C\u00e2mara T\u00e9cnica de Medicamentos (Cateme) conforme disposto no pre\u00e2mbulo da Resolu\u00e7\u00e3o da Diretoria Colegiada de n\u00famero 232, de 11 de dezembro de 2001” \u2014 esse \u00e9 o mesmo documento citado nos par\u00e1grafos anteriores.<\/p>\n Apelo irresist\u00edvel<\/strong><\/p>\n Um terceiro ingrediente que ajuda a entender o interesse aumentado pelo Zolpidem na \u00faltima d\u00e9cada est\u00e1 relacionado justamente \u00e0s promessas relacionadas ao uso dele. Essa medica\u00e7\u00e3o \u00e9 classificada como um hipn\u00f3tico que induz o sono. Ele tem uma a\u00e7\u00e3o relativamente parecida a dos benzodiazep\u00ednicos \u2014 classe de drogas da qual fazem parte o clonazepam, o diazepam e o lorazepam, por exemplo, que necessitam daquele receitu\u00e1rio B1 azul, diga-se. Os tais benzodiazep\u00ednicos se ligam a receptores localizados na fenda sin\u00e1ptica \u2014 o espa\u00e7o entre dois neur\u00f4nios \u2014 e aumentam a afinidade das c\u00e9lulas pelo neurotransmissor \u00e1cido gama-aminobut\u00edrico, ou Gaba na sigla em ingl\u00eas. O Gaba tem uma fun\u00e7\u00e3o inibit\u00f3ria e, com isso, consegue “frear” ou diminuir a atividade do sistema nervoso. Os benzodiazep\u00ednicos, por\u00e9m, apresentam uma caracter\u00edstica um tanto indesejada quando a meta \u00e9 tratar a ins\u00f4nia: eles t\u00eam uma a\u00e7\u00e3o prolongada, que dura v\u00e1rias horas, e afeta v\u00e1rias inst\u00e2ncias do sistema nervoso.<\/p>\n E foi na tentativa de resolver essas quest\u00f5es que apareceram as drogas Z. Elas tamb\u00e9m promovem a tal a\u00e7\u00e3o inibit\u00f3ria nos neur\u00f4nios e agem rapidamente, s\u00f3 que agem mais especificamente sobre o sono e atuam por um per\u00edodo menor. “Rem\u00e9dios como o Zolpidem surgem justamente a partir dessa necessidade de um tratamento que comece e acabe r\u00e1pido, e fique restrito ao per\u00edodo do sono”, contextualiza o m\u00e9dico Almir Tavares, coordenador do Departamento de Medicina do Sono da Associa\u00e7\u00e3o Brasileira de Psiquiatria (ABP). “Ou seja, esse rem\u00e9dio traz ao paciente uma indu\u00e7\u00e3o de sono muito r\u00e1pida, em torno de 10 ou 15 minutos ap\u00f3s tomar o comprimido. Ele acorda no outro dia sem aquela sensa\u00e7\u00e3o de ressaca”, resume Spanemberg.<\/p>\n Detalhe importante: \u00e0 \u00e9poca da aprova\u00e7\u00e3o pelas ag\u00eancias regulat\u00f3rias l\u00e1 nos anos 1990, acreditava-se que esses rem\u00e9dios n\u00e3o levavam \u00e0 toler\u00e2ncia ou \u00e0 depend\u00eancia. “E quem n\u00e3o quer uma p\u00edlula que te desliga subitamente e permite despertar feliz e bem no dia seguinte? Nenhum outro medicamento dispon\u00edvel at\u00e9 ent\u00e3o prometia esse tipo de resultado”, destaca o psiquiatra.<\/p>\n De acordo com os m\u00e9dicos, essas promessas s\u00e3o muito atrativas \u2014 ainda mais quando pensamos num cen\u00e1rio em que doen\u00e7as psiqui\u00e1tricas como ansiedade e depress\u00e3o (que afetam a qualidade do sono) ganham import\u00e2ncia e s\u00e3o impulsionadas por mudan\u00e7as profundas na sociedade e na forma como as pessoas interagem.<\/p>\n N\u00e3o h\u00e1 como ignorar tamb\u00e9m a influ\u00eancia da pandemia de covid-19 e da necessidade de isolamento social nos per\u00edodos mais graves dela \u2014 n\u00e3o \u00e0 toa, a prescri\u00e7\u00e3o de Zolpidem no Brasil teve um aumento de 71% em 2020, o primeiro ano da crise sanit\u00e1ria causada pelo coronav\u00edrus.<\/p>\n “Essa sensa\u00e7\u00e3o de ‘desligar a chavinha’ e dormir \u00e9 algo muito aditivo”, atesta Bernik. Mas, promessas \u00e0 parte, o uso do Zolpidem na vida real mostrou-se um tanto mais complexo. “Quando o Zolpidem chegou, a partir de 1992, ele trazia um apelo err\u00f4neo de que n\u00e3o causaria toler\u00e2ncia ou depend\u00eancia”, contextualiza Poyares. “S\u00f3 que, na pr\u00e1tica, o mecanismo de toler\u00e2ncia acontece. As pessoas tomam o comprimido e dormem. S\u00f3 que, a partir de determinado momento, elas come\u00e7am a despertar antes da hora que desejavam”, diz ela. “Da\u00ed elas tomam um segundo comprimido ao longo da noite, quando acordam ou aumentam a dose antes de ir para a cama. E isso cria um c\u00edrculo vicioso.” Segundo os especialistas, aqueles receptores cerebrais onde o Zolpidem age se tornam menos sens\u00edveis \u00e0 a\u00e7\u00e3o do rem\u00e9dio. Com o passar do tempo, portanto, cria-se a necessidade de ingerir uma quantidade cada vez maior do f\u00e1rmaco para alcan\u00e7ar o mesmo efeito do in\u00edcio da terapia. Com isso, o sujeito que usava um comprimido passa para dois. Depois, para tr\u00eas, quatro, cinco\u2026 At\u00e9 chegar a casos extremos de 300 unidades \u2014 ou dez caixas inteiras \u2014 ingeridas numa \u00fanica noite. “Esses casos em que o paciente consome dezenas ou at\u00e9 centenas de comprimidos em poucas horas mostram como esse processo de toler\u00e2ncia acontece na pr\u00e1tica, e os receptores do sistema nervoso se tornam insens\u00edveis ao medicamento”, pontua Poyares.<\/p>\n